网站主办者基本信息：（网站主办者填写）

网站主办者名称

网站类型

□单位    □个人

网站域名

网站备案信息核验内容：（接入服务单位填写）

一、主体信息核验内容：

核验网站主办者、网站负责人证件资质（网站类型为“个人”时只需核验个人证件资质，请在核验的对应证件下打“√”）

单位证件资质： □组织机构代码证书    □工商营业执照    □事业法人证书    □社团法人证书    □军队代号    □其他

个人证件资质： □身份证              □户口簿          □军官证          □港澳台胞证      □护照        □其他

网站主办者、网站负责人证件号码报备信息是否正确                                            □是   □否

是否留存网站主办者、网站负责人证件复印件                                                  □是   □否

是否当面采集并留存网站负责人照片                                                          □是   □否

二、联系方式核验内容：

网站负责人手机号码报备信息是否正确                                                        □是   □否

网站负责人座机号码报备信息是否正确（网站类型为“个人”时选填）                                     □是   □否

网站负责人电子邮箱报备信息是否正确                                                        □是   □否

网站负责人通信地址报备信息是否正确                                                        □是   □否

三、网站信息核验内容：

网站名称报备信息是否规范           □是   □否

域名报备信息是否正确                 □是   □否

网站服务内容/项目报备信息是否正确                                                         □是   □否

是否有前置审批或专项审批文件（如有前置审批或专项审批文件，请在核验文件内容的对应类别下打“√”）      □是   □否

□新闻    □出版    □教育    □医疗保健    □药品和医疗器械    □文化    □广播电视节目    □电子公告服务    □其他

四、接入信息报备内容：

本单位是否正确报备接入信息（包括“接入服务提供者名称”、“接入方式”、“服务器放置地点”、“网站IP地址”）   □是   □否

五、是否留存网站备案信息书面文档                                                □是   □否

网站备案信息核验承诺：（接入服务单位、网站主办者签署）

本单位（接入服务单位）已仔细阅读“《网站备案信息真实性核验单》填写说明”，对说明内容已全部知晓并充分了解，愿意遵守全部内容。承诺已对《网站备案信息真实性核验单》“网站备案信息核验内容”中包含的网站主办者提交主体信息、联系方式、网站信息，本单位报备的接入信息进行逐项核验；不为未取得许可或未履行备案的网站提供接入等服务；承诺以上核验记录真实有效。如违反上述规定，愿意承担相应处罚。

核验人签字：                          单位盖章（接入服务单位）：

     日      期：       年    月    日

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

本单位已履行网站备案信息当面核验手续，承认网站备案信息和核验记录真实有效，承诺网站备案信息一旦发生变更，将及时进行更新。若填报虚假备案信息、未履行备案变更手续、未经许可提供须经许可的项目等超出备案项目提供服务的，愿承担关闭网站并注销备案（列黑名单）等相应处理。

网站负责人签字：

                                                      （单位公章）
日      期：       年    月    日